Les agents hormonaux constituent un traitement de deuxième intention efficace chez les femmes souffrant d’acné, quelles que soient les anomalies hormonales sous-jacentes.30 Il n’est pas nécessaire de démontrer un excès d’androgènes pour tirer un bénéfice de la thérapie anti-androgène. L’observation clinique suggère que les nodules profonds du bas du visage et du cou sont particulièrement sensibles à l’hormonothérapie.
Des essais cliniques ont montré que les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes peuvent être utiles;31–33 on pense que les diverses formulations diminuent les niveaux de testostérone libre en augmentant la globuline liant les hormones sexuelles et sont considérées comme tout aussi efficaces. Le choix du contraceptif oral combiné doit être basé sur la tolérance du patient et les effets secondaires potentiels. On ne sait pas si d’autres contraceptifs contenant des œstrogènes (par exemple, anneaux vaginaux, timbres transdermiques) sont efficaces. Les contraceptifs contenant uniquement de la progestérone peuvent aggraver l’acné.
Un essai contrôlé randomisé portant sur 128 femmes a montré une réduction des lésions acnéiques de 63 % avec 35 μg d’éthinylestradiol et 3 mg de drospirénone et une réduction de 59 % avec 35 μg d’éthinylestradiol et 2 mg d’acétate de cyprotérone.34 Un traitement antiandrogénique est généralement nécessaire pendant au moins trois à six mois pour voir une amélioration significative.
L’antiandrogène oral spironolactone peut être ajouté si les contraceptifs oraux ne sont pas efficaces.3 La spironolactone est un inhibiteur de la 5α-réductase lorsqu’elle est administrée à des doses plus élevées.35 La spironolactone, utilisée seule ou en complément à des doses de 50 à 200 mg/j, a montré pour être efficace dans l’amélioration de l’acné, mais cela est basé sur des preuves limitées.2 Cependant, les patients doivent être avertis des effets secondaires possibles, y compris l’hyperkaliémie, les irrégularités menstruelles et la féminisation d’un fœtus mâle. La thérapie antiandrogénique seule peut être efficace, mais chez moins de la moitié des femmes36 ; l’acné peut réapparaître lorsqu’elle est interrompue. La thérapie combinée avec des agents topiques ou des antibiotiques oraux offre beaucoup plus d’avantages.
Isotrétinoïne
L’isotrétinoïne affecte tous les mécanismes responsables de l’acné – elle modifie la kératinisation folliculaire anormale, diminue la production de sébum de 70 %, diminue la colonisation de P. acnes et est anti-inflammatoire. des antibiotiques oraux ou des thérapies hormonales après quatre mois.38 Le traitement par isotrétinoïne doit être surveillé attentivement car les effets indésirables incluent une tératogénicité puissante, une hypertriglycéridémie et une pancréatite, une hépatotoxicité, des dyscrasies sanguines, une hyperostose, une fermeture épiphysaire prématurée et une cécité nocturne. Une association avec des réactions cutanées sévères, telles que l’érythème polymorphe, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, a été rapportée.39 Bien qu’aucune relation causale n’ait été démontrée, les patients doivent être avertis de la dépression, des pensées suicidaires et de la psychose, et surveillés de près.
Avant qu’un patient ne commence un traitement par isotrétinoïne par voie orale, des analyses de sang de base sont recommandées.38 Ces tests comprennent des mesures des lipides sanguins sériques, une formule sanguine complète et différentielle, des tests d’enzymes hépatiques et des taux de glycémie (et un test de grossesse pour les femmes en âge de procréer). 41 Ces tests doivent être répétés tous les mois pendant le traitement. Chez les femmes en âge de procréer, deux formes de contraception doivent être utilisées pendant et pendant un mois après le traitement, à moins que la patiente n’ait subi une hystérectomie ou ne soit sexuellement abstinente.
Les effets secondaires cutanés de l’isotrétinoïne comprennent la sécheresse des yeux, du nez et des lèvres et la dermatite. Les patients doivent utiliser des larmes artificielles et de généreuses quantités de crème hydratante sur le nez, les lèvres et la peau.
Selon une étude de suivi de 10 ans portant sur 88 patients, ceux qui avaient reçu une dose cumulée d’isotrérétinoïne de 120 à 150 mg/kg présentaient un taux de récidive nettement inférieur (30 %) à ceux qui avaient reçu moins de 120 mg/kg. (82 %).42 Une cure supplémentaire peut être prescrite chez les patients chez qui l’acné récidive après l’arrêt de l’isotrétinoïne.
Et les thérapies alternatives ?
Les thérapies à base de plantes telles que l’huile d’arbre à thé et les composés ayurvédiques topiques et oraux semblent être bien tolérés; cependant, il existe des données limitées sur leur efficacité et leur innocuité dans le traitement de l’acné.3 Un essai clinique a montré que l’huile d’arbre à thé topique était efficace mais avait un début d’action plus lent que les agents topiques traditionnels.43 La collaboration Cochrane entreprend une revue systématique de la effets des traitements dans la prise en charge de l’acné actuellement considérés comme complémentaires ou alternatifs.
Quels sont les traitements physiques disponibles ?
Les traitements physiques de l’acné comprennent l’extraction de comédons, les peelings chimiques et la microdermabrasion, l’injection intralésionnelle de corticostéroïdes pour les kystes d’acné et la thérapie photodynamique à lumière bleue à bande étroite de haute intensité, ainsi que les produits de comblement injectables et le resurfaçage au laser pour les cicatrices d’acné. Cependant, il existe peu de preuves dans la littérature évaluée par des pairs pour soutenir de tels traitements.3,44 Les résultats de petites études pilotes ont soutenu l’utilisation de peelings chimiques,45 et certaines preuves suggèrent que les injections de corticostéroïdes sont utiles pour traiter les grandes lésions inflammatoires.
Comment traiter les enfants et les femmes enceintes ?
Le traitement de l’acné chez les enfants est similaire à celui des adultes. Étant donné que les traitements topiques peuvent être plus irritants chez les enfants, l’initiation avec de faibles concentrations est préférable. Les traitements systémiques doivent être réservés aux cas plus étendus. L’érythromycine est préférée aux tétracyclines pour les enfants de moins de neuf ans, car les tétracyclines peuvent affecter la croissance du cartilage et des dents.
Bien que le traitement par l’isotrétinoïne ait de nombreux effets secondaires mineurs potentiels chez les patients de tous âges, une complication peu fréquente chez les jeunes patients est la fermeture épiphysaire prématurée.38 Cela se produit généralement lorsque l’isotrétinoïne est administrée à fortes doses, ce qui limite le traitement à long terme.
La sélection d’un traitement approprié chez les femmes enceintes peut être difficile car de nombreux traitements contre l’acné sont tératogènes. tous les rétinoïdes topiques et surtout oraux doivent être évités.38 Les thérapies orales telles que les tétracyclines et les antiandrogènes sont également contre-indiquées pendant la grossesse. Un traitement topique et oral à l’érythromycine peut être envisagé.
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